TLP y TUS

El Trastorno límite de personalidad (TLP) forma parte del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), un sistema de clasificación de los trastornos mentales usado por los clínicos e investigadores de las ciencias de la salud para el diagnóstico, estudio y tratamiento de los distintos desórdenes. En su última versión, el DMS-V está dividido en 5 apartados denominados “ejes”. El TLP está ubicado en el eje II del citado manual, bajo la categoría de “Trastornos de personalidad”. A su vez, este apartado está dividido en tres grupos o clúster “A, B y C”, donde el TLP se encuentra localizado en el clúster B, el cual incluye el trastorno antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad que suelen ser percibidos como dramáticos, emotivos e inestables.

El TLP es una afección mental que se caracteriza por un patrón continuo de estados de ánimo, autoimagen y comportamientos inestables. Algunas de sus características principales son la inestabilidad emocional, la dificultad para relacionarse, el pensamiento dicotómico o polarizado, arranques de ira descontrolada, la conducta impulsiva, el sentimiento de vacío interior y la tendencia a no clarificar sus metas personales.

El TLP afecta a un 2% de la población mundial y puede llegar a representar el 10% de los diagnósticos psiquiátricos, a pesar de la dificultad para identificarlos, puesto que el TLP suele ir enmascarado por otras afecciones como pueden ser: la depresión mayor, ansiedad, TDAH, trastornos de alimentación o, en este caso, trastorno por uso de sustancias (TUS) y/o adicciones.

En el campo de la salud mental, para aquellos pacientes que sufren de manera simultánea una adicción y, a su vez, un trastorno mental se utiliza el término de Patología Dual.

Por otro lado, el TUS se ubica en el Eje I del DSM-V y comprende patrones de comportamiento en los que las personas continúan consumiendo una sustancia a pesar de experimentar problemas derivados de ello. El DSM-V menciona 11 criterios para que se dé TUS, divididos en 4 categorías:

Trastornos del control sobre el uso:

• La persona toma la sustancia en cantidades mayores o por más tiempo que el previsto inicialmente.
• La persona desea detener o reducir el uso de la sustancia.
• La persona pasa un tiempo considerable en obtener, usar o recuperarse de los efectos de la sustancia.
• La persona tiene un intenso deseo (craving) de utilizar la sustancia.

Deterioro social:

• La persona no cumple con obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar.
• La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de que le causa (o empeora) problemas sociales o interpersonales.
• La persona abandona o reduce la actividad social, ocupacional o recreativa importante, debido al uso de sustancias.

Uso riesgoso:

• La persona utiliza la sustancia en situaciones físicamente peligrosas (por ejemplo, al conducir o en circunstancias sociales peligrosas).
• La persona continúa consumiendo la sustancia a pesar de saber que está empeorando un problema médico o psicológico.

Síntomas farmacológicos:

• Tolerancia: la persona necesita aumentar de manera progresiva la dosis de una sustancia para producir el efecto deseado o el efecto de una dosis determinada disminuye con el paso del tiempo.
• Abstinencia: efectos físicos indeseables cuando se detiene el consumo de la sustancia o cuando su efecto es contrarrestado por una antagonista (medicamento) específico.

Existe una elevada comorbilidad entre los trastornos de personalidad (TP) y el TUS, de hecho, existe un mayor número de personas afectadas con patología dual, es decir, con cualquier trastorno mental sumado al TUS, que sólo con el trastorno de adicción.

En España, un reciente estudio epidemiológico sobre patología dual en población clínica, promovido por la Sociedad Española de Patología Dual, obtuvo una prevalencia de TP del 71%, oscilando entre un 46% de los alcohólicos y un 65-68% de los dependientes a opiáceos, es decir, los TP son 4 veces más prevalentes en muestras clínicas que entre la población general, dándose cifras de comorbilidad más elevadas con el TLP en comparación con otros TP.

Esta relación entre TLP y TUS es debido a factores genéticos, neurobiológicos y psicosociales donde cada uno comprende factores de vulnerabilidad muy similares y con tendencia a retroalimentarse.

Las personas afectadas por TLP suelen presentar conductas que favorecen la aparición del TUS, siendo factores de vulnerabilidad:

• Las características propias del TLP como son la desregulación emocional, el sentimiento crónico de vacío, las conductas impulsivas e imprudentes, la inestabilidad en las relaciones sociales y/o con uno/a mismo/a y la falta de estabilidad en sus objetivos y metas personales. De hecho, la experiencia clínica nos dice que son los rasgos de personalidad lo que mayoritariamente inducen al TUS.
• El hecho de que ciertas drogas ilegales pueden causar una adicción en personas que experimentan uno o más síntomas de un problema de salud mental.
• Las causas subyacentes que comparten los TLP y el TUS, como los cambios en la composición del cerebro, las vulnerabilidades genéticas y el contacto temprano con el estrés o el trauma.
• La tendencia a la automedicación a través de sustancias psicoactivas que palian el dolor emocional de las personas con TLP.

Las personas con TLP suelen consumir drogas depresoras del sistema nervioso central (opiáceos o alcohol) antes que drogas estimulantes, ya que se utiliza la droga como un antidepresivo y/o ansiolítico, reduciendo el estrés de los acontecimientos vitales y los ataques de ira característicos de este tipo de pacientes. Además, se han realizado diferentes valoraciones sobre trastornos de la personalidad comórbidos en adictos donde los pacientes toxicómanos (la mayoría heroinómanos y cocainómanos) con un TLP, en un seguimiento de 2 años, padecen depresión y alcoholismo con mayor frecuencia, lo cuál además suele dificultar el diagnóstico diferencial entre las dos comorbilidades.

Se ha demostrado que dentro de la correlación entre el TLP y el TUS, suele ser el TLP lo que predomina para presentar una adicción y no al revés, por lo que es imprescindible la realización de un buen diagnóstico que sepa diferenciar el TLP cuando se padece un TUS.

Para ello, son necesarias entrevistas con pacientes abstinentes, ya que la intoxicación enmascara cualquier patología subyacente e impide tratar con claridad las complicaciones derivadas de ambas patologías.

Una vez diagnosticado, el tratamiento inicial daría prioridad al TUS para poder trabajar a continuación con el TLP. Es fundamental que el TUS esté medianamente controlado para evitar que éste afecte significativamente los síntomas propios del TLP, y, aunque estén íntimamente relacionados desde la perspectiva sintomatológica, al haber una retroalimentación es prioritario desintoxicar el cuerpo para poder trabajar con las dificultades que presenta el TLP en sí mismo. Una vez abordados en primera instancia ambos trastornos, se busca un tratamiento integral que enseñe a controlar el manejo de la patología dual y que, por ende, rebaje las consecuencias de éstas a través de la farmacología y terapias adaptadas a las necesidades que presentan los trastornos comórbidos.